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Votre préparation à la consultation

Vous avez choisi d’être accompagné ou prochainement réaliser votre premier séjour de jeûne ? Nous vous remercions de votre confiance. Afin de mieux appréhender votre accompagnement, nous vous invitons à remplir ce formulaire, il est très précieux pour nous et permettra de vous suivre de manière très personnalisée. Si vous rencontrez des difficultés, vous pouvez nous contacter au : 09 80 47 50 68.

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Mon objectif de santé est * :

Mon état de santé actuel est * :

Mon sommeil est * :

Ma vitalité est * :

Mon état émotionnel est * :

Mon état mental est * :

Ma digestion est * :

Ma langue est * : (rose, blanche, violacée, fendue au milieu, petite, grande...)

Mon teint est * : (pâle, rouge, halé...)

Santé de votre circulation: varices, hémorroïdes, frilosités aux extrémités, jambes lourdes... *

Ma frilosité est * :

Sous médication, si oui préciser quel médicament. Depuis combien de temps?

Mes selles sont * (couleur, dures, liquide, combien de fois par jour...) :

Que mangez-vous au petit déjeûner ? *

Que mangez-vous le matin entre petit déjeûner et le déjeûner ? *

Que mangez-vous au déjeûner ? *

Que mangez-vous dans l'après-midi ? *

Que mangez-vous à 17h30 ? *

Que mangez-vous au dîner ? *

Que mangez-vous le soir après dîner devant la télé ? *

Manger vous dans la nuit? Si oui quelle heure et quelle alimentation ? *

Mangez-vous entre les repas? Si oui à quelle heure et quels aliments ? *

Vos aliments sont: Industriels, conserves, congelés, biologiques, locaux, biodynamique, frais? *

Mode cuisson : grillé, four, étouffée, micro onde, plaque à induction, gaz, cru, froid, réchauffé... *

Faites vous un plat pour plusieurs jours, puis réchauffé? Si oui quel type de plat? Combien de fois par semaine ? *

Pratiquez-vous du sport? Si oui lequel et avec quelles fréquences? *

Que buvez vous dans la journée et dans les repas ? *

Boissons: Prenez-vous des boissons en dehors des repas? Si oui lesquels? Avec ou sans sucre? *

Santé des ongles? Durs, souples, cassants, fragiles, tâches blanches, difformes, homogènes... *

Quel est la santé de vos cheveux? Solide, chutes importantes, gras, brillant, souple, pellicules... *

Faites vous des teintures à vos cheveux? Si oui quel type de teintures et quelles fréquences? *

Santé de votre peau: Sèche, souple, brillante, ridée... *

Fumez-vous? Combien par jour? Quel est votre objectif concernant la cigarette ? *

Vous êtes venu au monde : Césarienne, Naturellement, Déclenché par la médecine... *

Comment sont vos dents? Avez-vous beaucoup d'amalgames, couronnes? Votre mâchoire est-elle équilibrée? *

Utilisez vous le téléphone sans fils, téléphone portable ? Combien de temps par jour? (très rarement, 10 minutes, plus de 10 minutes. Avec ou sans oreillettes)

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